高血压患者多久需要到医院进行随访？

分类分层精细化管理 医社联动共建智慧健康社区

高血压患者多久需要到医院进行随访？到上级医院就诊时如何让医生快速查看既往就医记录？远在外地的子女想随时关注父母的健康应该怎么办？……近日，在成都市温江区恒大城社区举行的“‘雷锋伙伴·健康到社区’党建结对共建暨恒大城全民电子健康档案项目启动仪式”现场，家庭医生一一解答了居民提出的问题。

《“十四五”全民健康信息化规划》提出，到2025年，我国初步建设形成统一权威、互联互通的全民健康信息平台支撑保障体系，基本实现公立医疗卫生机构与全民健康信息平台联通全覆盖，每个居民将拥有一份动态管理的电子健康档案和一个功能完备的电子健康码。在基层实践中，温江区柳城街道社区卫生服务中心将家医服务融入“微网实格”，医社联动共建智慧健康社区。

便捷签约自主查询

智慧赋能家庭医生服务

在温江区柳城街道恒大城社区，常住人口超万人，并且大部分为外来的新居民。为了满足日益增长的居民健康诉求，柳城街道社区卫生服务中心主动作为，于2022年底建立家庭医生“电子签约”系统。

“以前签约家庭医生比较麻烦，不仅要来现场签字确认，且签约后自己也不能实时查看健康数据，现在的电子签约不仅快捷，一些健康数据在上面都能查到，真的好方便。”居民张女士说。

今年1月，柳城街道社区卫生服务中心给居民送上了新年的第一份礼物，实现了手机微信公众号健康档案的开放。

居民可通过公众号选择熟悉的家庭医生团队自主签约、健康档案查询、自我健康数据监测记录、随访与体检服务评价等服务，所有数据均可实时上传签约系统，形成连续健康管理数据收集，同时让居民主动参与发现自身健康状况，提高自我预防保健意识。

摸清基线分层管理

构建健康监测预警体系

辖区有多少“三高”老人？哪些慢病患者需要提供定期用药指导？为了能够更加精准地对辖区居民进行健康管理，柳城街道社区卫生服务中心联合恒大城社区探索居民健康档案动态更新机制，依托微网实格，全面摸清辖区健康基线，以便形成基于健康风险评价的监测预警模型。

基于监测预警模型之上，家庭医生可以实现对社区人群的精准分类分层管理，社区居民也将可以通过互联网应用，将居家监测数据、院外管理数据、健康评估数据等进行自我更新，从而形成居民健康档案双向动态更新机制。

通过主动出击、精准干预、双向互动方式，形成重点人群智慧健康服务闭环管理模式，全面提升社区居民医疗健康服务获得感。

医社联动服务入“网”

结对共建智慧健康社区

在智慧健康社区体系建设中，家庭医生通过智能手段接收居民健康预警监测信息，并根据患者实际情况制定健康服务工单列表。在健康服务执行中，由社区网格员、楼栋长进行组织动员和精准通知，卫生服务中心根据重点人群需求提供对应医疗和健康管理服务，建立智慧健康社区应用场景。

从2022年起，柳城街道社区卫生服务中心家医团队就“进格入网”，充分参与到社区治理中来。基于全面摸清社区健康基线水平和居民医疗健康需求，中心匹配了相对应的人力物力，通过家庭医生签约服务团队，向社区居民提供个性化健康管理服务，打造智慧健康社区建设标准，探索可持续推广、高质量发展的“温江”模式。

“我们有信心通过微网实格体系与社区联动，推进重点人群智慧健康服务，形成健康闭环管理体系，全面提升全民健康素养。

恒大城社区是我们在柳城街道的试点的第一个社区，我们希望恒大城智慧社区项目能成为柳城辖区内推行医社联动的典范，通过结对共建方式共建智慧健康社区，提升居民健康获得感。”柳城街道社区卫生服务中心主任郭蓉说道。

华西社区传媒记者 刘俊 受访者供图

本文来源：AG体育-www.njzymj.com